立て替え払いをするとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いに対する給付（療養費）について

保険証等を提出することができない状況で、医療機関での治療を受けた場合（例：旅先で急病になったときなど）には、医療費を全額自己負担しなければなりません。ただし、このような場合には立て替えた保険診療分の金額を、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。このような給付を「療養費」といいます。

保険証等の提示にかかわらず、以下のような場合も、立て替え払いで給付を受けることになります。

療養費給付事由	給付内容
生血液の輸血を受けたとき	基準料金の7割、または8割
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、着装したとき	基準料金の7割、または8割
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき	基準料金の7割、または8割
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割）
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を医師の指示により購入したとき	上限の範囲内の7割、または8割
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症による眼の後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	上限の範囲内の7割、または8割

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として、払い戻しを受けることが可能です。
ただし、以下の点についてご留意ください。

治療の内容や費用は国ごとに異なるため、支払った費用のすべてが給付の対象となるわけではありません。国内の健康保険で定めた治療費を基準に、海外で受診した医療機関発行の領収明細書と診療内容明細書から算定した額が給付対象となります。

払い戻しを請求する場合には

をそれぞれご用意ください。また、上記の書類等が外国語で作成されている場合は翻訳する必要があります。

以下のような場合は、給付の対象になりません。

同一人が同一月に同一保険医療機関等（「入院」、「外来＋調剤」）で支払った自己負担額から20,000円を控除した額。
高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
自治体等の医療費助成を受けている場合は、付加金の対象とならない場合があります。
合算高額療養費が支給された場合、それを除く自己負担額から診療報酬明細書1件につき20,000円を控除した額を付加金として支給します。端数処理については上記と同様の扱いです。

患者が治療のために転院または入院をする時に、病気やけがが理由で歩行することが著しく難しい場合には、患者の移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
（被扶養者が対象の場合には、「家族移送費」と言います。）

移送費を受けられる基準と注意点

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が事前（やむを得ないときには事後）に認めた場合に支給されます。

最も経済的な通常の経路及び⽅法により算定した⾦額と、実際にかかった費用と比べて少ない方が「移送費」として支給されます。

以下の場合などには移送費は認められません。