申請手続き

家族を扶養に入れる・外すとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

被扶養者異動届
  • Excel
被扶養者現況調査書
  • 配偶者

    Excel
  • Excel
  • 配偶者・子以外

    Excel
雇用保険未加入に関する申立書
  • Excel

氏名等の情報が変わったとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

被保険者(被扶養者)各種変更(訂正)届
  • Excel

住所が変わったとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

住所変更届
  • Excel

資格確認書など各種証の交付申請
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

資格確認書(再)交付申請書
  • Excel
限度額適用認定証交付申請書
  • Excel
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • Excel

資格確認書など各種証を紛失したとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

資格確認書回収不能届
  • Excel
滅失届

(資格確認書、高齢受給者証・限度額適用認定証、特定疾病療養受療証)

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介護保険の適用除外に該当するとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

介護保険適用除外等該当・非該当届
  • Excel

マイナンバーを登録するとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

個人番号等登録届
  • Excel

仕事を連続して休むとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)
※資格喪失後(退職後)の申請は健保BPOセンター

傷病手当金支給申請書
  • Excel
健康保険等の加入履歴・受給履歴状況回答書
  • 初めて申請する場合は併せてご提出ください。
  • PDF
  • samplePDF
傷病手当金申請に伴う調査に係る同意書
  • 初めて申請する場合は併せてご提出ください。
  • PDF
  • samplePDF
傷病手当金療養・日常生活状況報告書
  • 資格喪失後(退職後)に申請する場合は併せてご提出ください。
  • PDF
  • samplePDF

出産のため休むとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

出産手当金支給申請書
  • Excel

亡くなったとき
提出はこちら:所属事業所(社労士を含む)

埋葬料(費)支給申請書
  • Excel

退職しても引き続き加入したいとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

任意継続被保険者資格取得申請書
  • Excel
任意継続被保険者資格喪失申出書
  • 他の健康保険に加入する際には必ずご提出ください。
  • Excel

出産したとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

出産育児一時金支給申請書
  • Excel
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
  • Excel

マイナ保険証・資格確認書等を持たずに治療を受けたとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

療養費支給申請書(立替払)
  • Excel

治療用装具を作ったとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

療養費支給申請書(治療用装具)
  • Excel

はり・きゅう・あんまを受けたとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

療養費支給申請書(はり・きゅう)
  • Excel
療養費支給申請書(あんま)
  • Excel

海外で治療を受けたとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

海外療養費支給申請書
  • Excel

医師の指示で一時的・緊急に移送されたとき
提出はこちら:健保BPOセンター GMO健康保険組合担当

移送費支給申請書
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