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各種申請用紙

資格・保険証関係

家族が増えたとき・減ったとき
健康保険被扶養者(異動)届 記入例 申請書
氏名に変更があったとき
健康保険被保険者氏名変更届 記入例 申請書
住所に変更があったとき
健康保険被保険者住所変更届 記入例 申請書
資格に関する証明書がほしいとき
資格証明書発行願 記入例 申請書
退職後も引き続き当組合の被保険者になるとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 記入例 申請書
健康保険任意継続被扶養者(異動)届 申請書
任意継続被保険者の資格を喪失するとき
資格喪失申出書兼還付請求書 申請書
保険証を紛失、破損、印字が薄くなったとき
健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 記入例 申請書

保険給付関係

子どもが生まれたとき
健康保険被保険者/家族出産育児一時金請求書 申請書
子どもを生むために仕事を休んだとき
健康保険出産手当金支給申請書 申請書
病気やけがで会社を休んだとき
健康保険傷病手当金支給申請書 申請書 同意書
死亡したとき
健康保険被保険者/家族埋葬料(費)支給申請書 申請書
医療費が高額になるとき
健康保険被保険者/被扶養者/世帯合算高額療養費支給申請書
(※自動払いの為、申請の必要はありません。)
健康保険限度額適用認定申請書 記入例 申請書
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書 申請書
保険証を持たずに治療を受けたとき等
健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(立て替え払い用) 申請書
健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(装具用) 申請書
健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(治療用眼鏡用) 申請書
海外療養費支給申請書 申請書
(海外用)診療内容明細書(医科) 申請書
(海外用)診療内容明細書(歯科) 申請書
(海外用)調査に関する同意書 申請書
はり・きゅう・あんまを受けたとき
健康保険被保険者・家族療養費支給申請書(はり・きゅう用) 申請書
健康保険被保険者・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 申請書
同意書(はり・きゅう用) 申請書
同意書(あんま・マッサージ用) 申請書
往療状況確認書 申請書

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