nextage

各種申請用紙

資格・保険証関係

家族が増えたとき・減ったとき
健康保険被扶養者(異動)届 記入例 申請書
氏名に変更があったとき
健康保険被保険者氏名変更届 記入例 申請書
住所に変更があったとき
健康保険被保険者住所変更届 記入例 申請書
資格に関する証明書がほしいとき
資格証明書発行願 記入例 申請書
退職後も引き続き当組合の被保険者になるとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 申請書
健康保険任意継続被扶養者(異動)届 記入例 申請書
任意継続被保険者の資格を喪失するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書 ( 兼保険料還付請求書) 申請書
保険証を紛失し、退職時に返却できないとき
健康保険被保険者証滅失届 記入例 申請書
資格確認書の交付を希望するとき
資格確認書(再)交付申請書 申請書
資格情報のお知らせの再交付を希望するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書 申請書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 申請書

保険給付関係

子どもが生まれたとき
健康保険被保険者/家族出産育児一時金請求書 申請書
子どもを生むために仕事を休んだとき
健康保険出産手当金支給申請書 申請書
病気やけがで会社を休んだとき
健康保険傷病手当金支給申請書 申請書 同意書
死亡したとき
健康保険被保険者/家族埋葬料(費)支給申請書 申請書
医療費が高額になるとき
健康保険被保険者/被扶養者/世帯合算高額療養費支給申請書
(※自動払いの為、申請の必要はありません。)
健康保険限度額適用認定申請書 記入例 申請書
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書 申請書
保険証を持たずに治療を受けたとき等
健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(立て替え払い用) 申請書
健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(装具用) 申請書
健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(治療用眼鏡用) 申請書
海外療養費支給申請書 申請書
(海外用)診療内容明細書(医科) 申請書
(海外用)診療内容明細書(歯科) 申請書
(海外用)調査に関する同意書 申請書
はり・きゅう・あんまを受けたとき
健康保険被保険者・家族療養費支給申請書(はり・きゅう用) 申請書
健康保険被保険者・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 申請書
同意書(はり・きゅう用) 申請書
同意書(あんま・マッサージ用) 申請書
往療状況確認書 申請書

Page top