申請手続き

扶養申請時に必要な添付書類の一覧

被扶養者異動届必要添付書類一覧表
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家族が増えたとき・減ったとき

健康保険被扶養者異動届
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被扶養者状況調査書
(16歳以上の扶養者加入申請時に必要)
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住所変更があったとき(住所のみの変更)

住所変更届
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氏名・住所・生年月日に変更があったとき

各種変更届(氏名・住所・生年月日)
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出産したとき

出産育児一時金申請書
(直接支払制度、受取代理制度を使用しない場合のみ)
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出産手当金請求書
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仕事を連続して休むとき

傷病手当金申請書

事業主にて申請期間の出退勤・報酬が確定後に健康保険組合で受付となり審査いたします。
受付日によりお支払日が異なります(不備や審査状況によっては遅れる場合等があります)

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療養状況・日常生活状況報告書

退職後も傷病手当金を申請される方は、必ず申請書と一緒にご提出ください。
添付されない場合は、傷病手当金の審査対象外となります。

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亡くなったとき

埋葬料(費)支給申請書
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保険証をなくしたり破損したとき

健康保険被保険者証/高齢受給者証滅失・き損・再交付申請書
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被保険者証を持たずに治療を受けたとき等

療養費支給申請書(立替払等)
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海外療養費支給申請書
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(海外用)診療内容明細書(医科)
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(海外用)診療内容明細書(歯科)
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(海外用)調査に関する同意書
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はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき

療養費支給申請書(はり・きゅう用)
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同意書(はり・きゅう用)
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療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
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同意書(あんま・マッサージ用)
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往療状況確認表
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治療用装具を作ったとき

療養費支給申請書(治療用装具用)
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治療用眼鏡(9歳未満)を作成したとき

療養費支給申請書(治療用眼鏡)
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自己負担が高額になったとき

健康保険限度額適用認定証交付申請書
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健康保険被保険者/被扶養者/世帯合算高額療養費支給申請書
  • 自動払いの為、申請の必要はありません。

退職後も引き続き健康保険組合の被保険者になるとき

任意継続被保険者資格取得申請書
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任意継続被保険者の資格を失うとき

任意継続被保険者資格喪失申請書
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インフルエンザ予防接種を受けたとき

インフルエンザ予防接種費用の一部補助についてのお知らせ
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インフルエンザ予防接種費用補助金交付申請書
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インフルエンザ予防接種補助金の概要
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