病気やけがをしたとき

業務外の病気やけがをしたとき、医療機関等の窓口で保険証を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」といいます。医療機関等で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」として支給)

支給される額

  • 70歳以上75歳未満(現役並み所得者は除く)の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1割に据え置かれていました。
    平成26年4月1日以降に70歳に達する人(昭和19年4月2日以降生まれ)については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。
  • 平成26年3月31日以前に70歳に達している人(昭和14年4月2日~昭和19年4月1日生まれ)は引き続き1割負担となります。
  • 現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。

当組合の付加給付

当組合では自己負担がさらに軽減されるように、自己負担した医療費が40,000円を超えた場合、被保険者は「一部負担還元金」として付加給付を支給しています。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、
さらに自己負担を軽減します(一部負担還元金)
(1ヶ月ごと、1人ごと、医療機関ごと)

当組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から40,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」といいます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、支給します。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。

入院した場合の食事について

入院した場合、診療や薬にかかる費用(療養の給付)の自己負担金とは別に、入院中の食事にかかる費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき460円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円)が自己負担となります。

入院時の食事の費用は、標準的な食事代で1食につき460円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として当健保が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として当健保が負担します。