自己負担が高額になったとき

高額な医療費を支払ったときは「高額療養費」で払い戻しが受けられます。医療費の自己負担には「限度額」があり、年齢および所得状況等により設定されています。自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
なお、当組合では高額療養費や付加給付については自動計算して支給しますので、申請いただく必要はありません。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

支給される額

自己負担限度額

標準報酬月額 70歳未満の自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者
(市(区)町村民税非課税者等)
35,400円
  • 入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • 低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
70歳以上の自己負担限度額
世帯区分 外来 外来+入院(世帯)
現役並み
所得者
Ⅲ(標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
Ⅱ(標準報酬月額53万円~79万円) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
Ⅰ(標準報酬月額28万円~50万円) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
低所得Ⅱ 住民税非課税 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 住民税非課税(所得が一定以下) 15,000円
  • 直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目からは多数該当の額に引き下げられます。
  • ただし、保険者(国民健康保険や健康保険組合など)や加入の状態(被保険者から被扶養者、被扶養者から被保険者)が変更になりますと、変更前の高額療養費の該当回数を継続することができません。
  • 75歳の誕生日を迎える月は、健康保険と後期高齢者医療制度それぞれの被保険者となるため、特例として、その月の自己負担限度額が半額になります。(誕生日が1日の場合は特例の対象外)

【計算例】被保険者本人の1か月の医療費の自己負担が30万円かかった場合
(70歳未満被保険者・標準報酬月額28~50万円の場合)

限度額適用認定証について

70歳未満の方と、70歳以上の現役並み所得(標準報酬月額28万円~79万円)がある方の、医療費が高額になると見込まれる場合は、「限度額適用認定証」を提示することで医療機関での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
「限度額適用認定証」は、当組合に事前に申請し交付を受けておく必要がありますので、ご注意ください。

自己負担が更に軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合(被保険者の受診分に対してのみ)に、対象となった自己負担の合計額から40,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、支払いの時期は おおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • 合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • 算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。

高額療養費に多数該当するとき

直近12ヵ月(1年)の間に、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当したときには、4ヵ月目からは自己負担限度額が以下の金額に引き下げられる制度があります。

ただし、保険者(国民健康保険や健康保険組合など)や加入の状態(被保険者から被扶養者、被扶養者から被保険者)が変更になりますと、変更前の高額療養費の該当回数を継続することができません。

標準報酬月額 70歳未満の多数該当の自己負担限度額
830,000円以上 140,100円
530,000円~790,000円 93,000円
280,000円~500,000円 44,400円
260,000円以下 44,400円
低所得者(住民税非課税者等) 24,600円
  • 70歳以上75歳未満の低所得者には多数該当は適用されません。

特定疾病に該当するとき

特定の長期高額疾病の治療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」を提示すると、自己負担が10,000円まで減額されます。
ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

  • 該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内に介護保険の受給者がいて、1年間(8月1日~翌年7月31日)の医療(1件21,000円以上)と介護を合わせた自己負担が高額になった場合にも、負担軽減のために下記の限度額がもうけられています。被保険者の申請により、限度額を超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

自己負担限度額

標準報酬月額 70歳未満の多数該当の自己負担限度額
70歳未満 70歳~74歳
830,000円以上 2,120,000円 2,120,000円
530,000円~790,000円 1,410,000円 1,410,000円
280,000円~500,000円 670,000円 670,000円
260,000円以下 600,000円 560,000円
低所得者Ⅱ 340,000円 310,000円
低所得者Ⅰ 190,000円
  • 限度額を超えた額が500円未満の場合、支給されません。