病気やけがをしたとき
業務外の病気やけがをしたとき、医療機関等の窓口で保険証等を提示して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」といいます。医療機関等で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。
療養の給付（被扶養者の場合は「家族療養費」として支給）
支給される額
- 70歳以上75歳未満（現役並み所得者は除く）の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1割に据え置かれていました。
平成26年4月1日以降に70歳に達する人（昭和19年4月2日以降生まれ）については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。 - 平成26年3月31日以前に70歳に達している人（昭和14年4月2日～昭和19年4月1日生まれ）は引き続き1割負担となります。
- 70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
当組合の付加給付（一部負担還元金として支給）
付加給付は当健保組合が、特別に法定給付に上乗せして支給する給付です。
ただし、被保険者の資格を喪失した場合は、喪失日以降の期間にかかる付加給付は支給されません。
被保険者が診療を受け、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から、自己負担限度額である下記の表を差し引いた額を後日、当組合から「一部負担還元金」として支給いたします。申請は不要で当組合が計算し自動的に支給いたしますが、支給の時期はおおよそ診療月の3ヵ月後以降になります。
| 所得区分 （標準報酬月額） |
控除額 |
|---|---|
| ア 83万円以上 |
130,000円＋（842,000円を超えた医療費の1%） |
| イ 53万円～79万円以上 |
65,000円＋（558,000円を超えた医療費の1%） |
| ウ 28万円～50万円以上 |
25,000円＋（267,000円を超えた医療費の1%） |
| エ 26万円以下 |
25,000円 |
| オ 低所得者 （市区町村民税非課税） |
20,000円 |
- レセプトごと、1人ごと、医療機関、診療科ごと。
- 高額医療費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
- 算出額が500円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
入院した場合の食事について
入院した場合、診療や薬にかかる費用（療養の給付）の自己負担金とは別に、入院中の食事にかかる費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき490円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円）が自己負担となります。そして、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として当健保が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が入院した場合は、1食につき490円の食費と1日につき370円の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として当健保が負担します。
けがや病気の治療について、傷病原因によっては健康保険の使用ができないことがあります。
そのため外傷性が疑われるけがや病気の治療をされた場合は、けがや病気の負傷原因のお問い合わせを文書にてさせていただきます。
お手元にお問い合わせ文書が届きましたら、適正な保険給付のため、ご回答へのご協力をお願い申し上げます。
送付時期といたしましては、診療報酬明細書（＝レセプト）の到着後となるため、受診月から3か月後になります。
なお、健康保険組合の個人情報保護方針に則り、適正に取り扱いいたします。
