申請手続き

各種申請に係る申請書を掲載しております。
申請手続きでご不明点がある場合は当健保へお問い合わせください。

扶養申請時に必要な添付書類の一覧

（配偶者・子の場合）被扶養者認定届等添付書類一覧表

（配偶者・子以外の場合）被扶養者認定届等添付書類一覧表

家族が増えたとき・減ったとき

健康保険被扶養者（認定・削除）届

健康保険被扶養者（認定・削除）届（任意継続被保険者専用）

被扶養者状況調査書

雇用保険に関する誓約書

氏名・生年月日に変更があったとき

被保険者被扶養者各種（氏名・生年月日）変更届

出産したとき

提出先	出産育児一時金・付加金支給申請書：ＪＡＳＴ健康保険組合出産手当金：大阪本社
必要書類	■出産育児一時金・付加金支給申請する場合出産育児一時金・付加金支給申請書 ■出産手当金を申請する場合出産手当金支給申請書
添付書類	■出産育児一時金・付加金支給申請書の添付書類出産育児一時金の「直接支払い制度を利用しない旨の合意文書」の写し出産費用の内訳が記された「領収・明細書」の写し産科医療補償制度の対象分娩の場合は、所定のスタンプが押印されていることが必要 ■出産手当金支給申請書の添付書類なし
注意事項	■出産育児一時金・付加金支給申請書についてこの申請書は直接支払い制度をご利用されていない方が利用いただく申請書です。直接支払い制度を利用された場合は、出産育児一時金の差額や付加金は出産から2~3か月後に自動的にお支払い致しますので、健保組合からの案内をお待ちください。同一の出産につき「出産育児一時金」と「家族出産育児一時金」の双方を受けることができませんので、ご注意ください。 ⑭～⑰欄の「医師または助産師が証明するところ」または⑳～㉓欄の「市区町村長が証明するところ」については、いずれか一方で証明を受けてください。 ■出産手当金支給申請書について出産手当金の支給要件、その他の事項女性被保険者が出産のため事業所の勤務を休んだため、給与が受けられない場合に支給されます。支給期間は出産の日以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から出産の日後56日間までの間で、労務に服さなかった期間が対象となります。出産の当日は出産の日以前の期間に含まれます。出産した日が出産予定日より遅れた場合は、出産予定日を出産の日として期間を計算します。この場合、出産予定日後から出産した日までの期間も含まれます。

出産育児一時金・付加金支給申請書

出産手当金支給申請書（A4で両面印刷してください）

仕事を連続して休むとき

提出先	在籍者：大阪本社退職者：ＪＡＳＴ健康保険組合
必要書類	傷病手当金支給申請書療養状況・日常生活状況報告書（退職者用）退職後に申請する場合は、申請書と一緒に療養状況・日常生活状況報告書のご提出をお願いします。
添付書類	障害厚生年金・障害手当金を受給中の方は、年金額を証明できる年金証書の写しおよび支払通知書等の写しを添付してください。任意継続被保険者及び資格喪失者の方のうち、老齢または退職を支給事由とする公的年金を受給中の方は、年金額を証明できる年金証書の写しおよび支払通知書等の写しを添付してください。被保険者が死亡したことにより、相続権者が請求する場合は、続柄を確認できる戸籍謄本（除籍謄本）または戸籍抄本を添付してください。
注意事項	■労災保険に基づく休業補償給付の受給について労災保険に基づく休業補償給付を受給したことがある方は、労働基準監督署等からの支給決定通知書の写しを添付してください。受給なし、または請求中の方について、今後受給するようになった場合には速やかにＪＡＳＴ健康保険組合までご連絡ください。なお、状況によっては、健康保険法第55条第2項等の規定に基づき労働基準監督署等に対して支給状況の確認を行います。失業給付金と傷病手当金の併給はできません。

傷病手当金支給申請書（A4で両面印刷してください）

療養状況・日常生活状況報告書（退職者用）（A4で両面印刷してください）

退職後期間の傷病手当金を申請する場合は、申請書と一緒にご提出をお願いします。

亡くなったとき

提出先	在籍者：大阪本社退職者：ＪＡＳＴ健康保険組合
必要書類	埋葬料（費）支給申請書　※下記の添付書類
添付書類	被保険者が死亡した場合で、被扶養者が申請する場合死亡診断書もしくは死体検案書の写被保険者が死亡した場合で、被扶養者以外の生計維持関係者が申請する場合死亡診断書もしくは死体検案書の写亡くなった被保険者と申請者が記載された住民票の写被保険者が死亡した場合で生計維持関係者がいなく、実際に埋葬を行った方が申請する場合死亡診断書もしくは死体検案書の写亡くなった被保険者の戸籍（除籍）謄（抄）本の写埋葬に要した費用の領収書原本埋葬に要した費用の明細書

埋葬料(費)支給申請書

保険証等（保険証、資格確認書、マイナンバーカード）を紛失したとき

提出先	在籍者：大阪本社退職者：ＪＡＳＴ健康保険組合（任意継続）
必要書類	滅失・き損　兼　資格確認書（再）交付申請書
添付書類	保険証、資格確認書のき損の場合はお手持ちの証書を提出してください。
注意事項	本申請は保険証、資格確認書、マイナンバーカードを紛失した際に提出してください。保険証、資格確認書を紛失してもマイナ保険証が利用できる場合は資格確認書の再交付は行いません。マイナンバーカード自体の再発行は健保組合では行いませんので、リンクを参考に手続きをしてください。マイナンバーカード総合サイト（よくあるご質問）

滅失・き損　兼　資格確認書（再）交付申請書

資格確認書の交付が必要なとき

提出先	在籍者：大阪本社退職者：ＪＡＳＴ健康保険組合（任意継続）
必要書類	資格確認書（再）交付申請書
添付書類	なし
注意事項	以下の理由で資格確認書の発行を希望する際に提出してください。マイナンバーカードの更新手続き中マイナンバーカードの有効期限が切れているマイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていないマイナンバーカードを作っていないマイナンバーカードを返納したマイナ保険証による受診には第三者（介助者など）のサポートが必要マイナ保険証を利用できることが健保組合で確認できた場合やお手元に有効な保険証をお持ちの場合は本申請ををお断りする場合があります。保険証、資格確認書、マイナンバーカードの紛失に伴い資格確認書の交付を希望する場合は本申請ではなく「滅失・き損　兼　資格確認書（再）交付申請書」を提出してください。

資格確認書（再）交付申請書

被保険者証等を持たずに治療を受けたとき

提出先	ＪＡＳＴ健康保険組合
必要書類	療養費支給申請書（立替払い用） ※下記の添付書類
添付書類	やむを得ない理由で被保険者証等を使用することができなかったとき領収書の原本診療（調剤）報酬明細書（レセプト）の写やむを得ない理由で以前加入していた国民健康保険などの被保険者証等を使用されたとき診療（調剤）報酬明細書（レセプト）の写国民健康保険等に返納された返納金領収書の原本
注意事項	⑧欄、発病の原因が第三者行為（交通事故など）によるときは、「第三者行為用の負傷届」の提出が必要です。当健康保険組合にお尋ねください。「診療明細書」では傷病名の確認ができませんので「診療明細書」ではなく、診療報酬明細書（レセプト）の写を添付してください。診療（調剤）報酬明細書（レセプト）の発行につきましては医療機関窓口へお申し出ください。報酬明細書（レセプト）の写は封筒を開けずにご提出お願いします。

療養費支給申請書（立替払い用）

はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき

療養費支給申請書(はり・きゅう用）
令和6年9月30日まで

療養費支給申請書（はり・きゅう用）
令和6年10月1日以降

同意書（はり・きゅう用）

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
令和6年9月30日まで

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
令和6年10月1日以降

同意書（あんま・マッサージ用）
令和6年9月30日まで

同意書（あんま・マッサージ用）
令和6年10月1日以降

往療状況確認表（該当の場合のみ）
令和6年9月30日まで使用可能

治療用装具を作ったとき

提出先	ＪＡＳＴ健康保険組合
必要書類	療養費支給申請書（治療用装具用）
添付書類	治療用装具を購入されたとき義肢製作所の領収書の原本医師の意見書作成された装具の内容が分かる内訳書等 ※靴型装具を購入された場合は、実際装着する装具の写真が必要になります。治療用眼鏡を購入されたとき治療用眼鏡等の記載がある領収書原本医師の作成した弱視等治療用眼鏡等作成指示書弾性着衣を購入されたとき弾性着衣等を購入した際の領収書原本医師の弾性着衣等の装着指示書
注意事項	⑧欄、発病の原因が第三者行為（交通事故など）による場合は、「第三者行為用の負傷届」の提出が必要です。当健康保険組合にお尋ねください。

療養費支給申請書（治療用装具用）

自己負担が高額になったとき
（マイナ保険証を利用する場合は申請不要）

提出先	ＪＡＳＴ健康保険組合
必要書類	限度額適用認定申請書市町村民税が非課税の方は限度額適用・標準負担額減額認定申請書
申請手順	まずはマイナ保険証の利用を検討してください。但し、非課税の方は以下の通り申請いただく必要があります。この申請書には次のいずれかの証明書等（入院した月の属する年度分。なお、4月から7月入院分については、前年度分。）を添付してください。 1）市区町村が発行する非課税証明書ただし、この申請書の証明欄に市区町村長の証明を受けている場合は、添付の必要はありません。 2）福祉事務所長の「限度額適用・標準負担額減額認定該当(C)」と記載された保護申請却下通知書もしくは保護廃止決定通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの長期入院（申請日の前１年間に減額対象者としての入院日数が90日を超える場合）による申請をする場合その入院期間（日数）を確認できる保険医療機関等の領収書等
注意事項	原則、申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。さかのぼって申請する場合は医療機関にその旨を申し出ていただき、了承を得た上で交付させていただきますので、確認された医療機関の方のお名前と医療機関名を「備考欄」に記入してください。認定証の発効年月日（有効期間の初日）は、当組合で受付した日の属する月の初日となります。有効期限は、発効年月日の次に到来する8月31日、又は資格を喪失する日の前日（任継の場合など）までです。有効期限が過ぎ、引き続き認定証が必要な場合は、9月に申請書を提出してください。

限度額適用認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市町村民税非課税者用）

海外で治療を受けたとき

提出先	健康保険組合または会社の人事部
必要書類	【医科の場合のみ】 ① 診療内容明細書（医科様式A）と領収明細書（医科様式B）【歯科の場合のみ】 ② 歯科診療内容明細書 ③ 領収明細書（歯科） ④ 歯の図【医科・歯科共通の必須書類】 ⑤ 療養費支給申請書（立替払い用） ⑥ 調査に関わる同意書 ⑦ パスポート等の渡航を確認することができる書類の写し ①～⑥は下記の様式を使用ください。⑦はご自身でご準備ください。
注意事項	外国語表記には必ず邦訳も付けて提出してください。人ごと、月ごと、医療機関ごと、診療別（外来・入院・調剤）で申請してください。

提出先

健康保険組合または会社の人事部

必要書類

【医科の場合のみ】

①

診療内容明細書（医科様式A）と領収明細書（医科様式B）

【歯科の場合のみ】

②

歯科診療内容明細書
③

領収明細書（歯科）
④

歯の図

【医科・歯科共通の必須書類】

⑤

療養費支給申請書（立替払い用）
⑥

調査に関わる同意書
⑦

パスポート等の渡航を確認することができる書類の写し

①～⑥は下記の様式を使用ください。⑦はご自身でご準備ください。

注意事項

外国語表記には必ず邦訳も付けて提出してください。
人ごと、月ごと、医療機関ごと、診療別（外来・入院・調剤）で申請してください。

①診療内容明細書（医科様式A）と領収明細書（医科様式B）

②歯科診療内容明細書

③領収明細書（歯科）

④歯の図

⑤療養費支給申請書（立替払い用）

⑥調査に関わる同意書

全額自己負担で人間ドックや子宮頸がん検査を受けたとき

提出先	ＪＡＳＴ健康保険組合
必要書類	人間ドック・子宮がん検診補助金申請書
添付書類	人間ドックの場合健康診断問診票　※40歳以上の被保険者・被扶養者のみ領収証（原本）健診結果の写し（全ページ）子宮頸がん検診の場合領収証（原本）子宮頸がん検査の領収証には以下の５点の記載が必須です。領収証に記載がない場合は、別途明細書等をご提出ください。 ①受診者氏名　②検査費用　③検査年月日　④医療機関名と医療機関の領収印等 ⑤検査内容（子宮頸部細胞診であることが分かるもの）
注意事項	■人間ドックの場合 35歳以上の当健保の被保険者、被扶養者が対象です（年度中に35歳に到達する方も含みます）。補助金額は上限32,000円、補助回数は年度につき1回です。健診受診日に健保加入者でない場合は補助を受けることはできません。申請期限は翌年度5月末日までです。特定健診項目を含む人間ドックを受診してください。上記健診項目の受診を満たしていない場合は、補助対象となりません。生活習慣病に関わらないオプションの補助はしておりません。（例：脳ドック・PET検査・アレルギー検査・リウマチ検査・婦人科（乳がん、子宮体がん）検査など）対象外の検査が含まれていた場合、対象外検査以外の費用のみ補助します。 ■子宮頸がん検査の場合 20歳以上の当健保の被保険者、被扶養者が対象です（年度中に20歳に到達する方も含みます）。補助対象となる検査は子宮頸部細胞診です。また、医師採取法のみ補助対象となり、自己採取検査は補助対象外です。補助対象外項目を同時に受診した場合は、補助対象検査項目の費用のみ支給いたします。市区町村等で別途補助を受けている場合は、補助金額を差し引いた実費のみが補助対象です。補助金額は実費の全額、補助回数は年度につき1回です。検査当日に健保加入者でない場合は補助を受けることはできません。

人間ドック・子宮がん検診補助金申請書

健康診断問診票

インフルエンザ予防接種を受けたとき

インフルエンザ予防接種補助金申請書

原則iBss（アイビス）でのweb申請をお願いいたします。
iBssでのweb申請について
▼ログインはこちら
初回ログイン：https://ibss.jp/portal/signup.ibss
2回目以降：https://ibss.jp/portal/

禁煙外来を受診するとき

提出先

ＪＡＳＴ健康保険組合

必要書類

禁煙外来補助エントリーシート

添付書類

なし、下記申請手順を参照

申請手順

禁煙外来補助エントリーシートを健保に提出し、禁煙宣言する
自由診療で禁煙外来を受診し、約3か月の禁煙プログラムを実施
禁煙プログラムを終了し、禁煙に成功したら、禁煙プログラム終了日から1ヶ月以内に健保に次の1)～3)の書類を提出して補助金申請する

1）
禁煙外来補助金申請書　兼　同意書
- 禁煙外来補助金申請書　兼　同意書はエントリーシート受付後に健保より送付します。
2）
領収証原本（禁煙外来受診が確認できるもの）
- 禁煙外来受診であることが記載されていない場合は、医療機関が発行した明細書等も併せて提出してください。
3）

卒煙証明書（医療機関が発行したもの）

注意事項

対象者：	20歳以上のＪＡＳＴ健康保険組合の被保険者・被扶養者（禁煙プログラム受診期間を通して）
補助金額：	自由診療で禁煙外来を受診し、禁煙プログラムを完了した場合に上限10,000円まで支給。
補助回数：	加入期間を通して1人1回限り
申請期限：	禁煙プログラム終了後1ヶ月以内

※以下の場合は補助対象外となりますのでご注意ください

禁煙治療を途中で断念したとき
補助金の申請について、不正・不当なものがあるとき
個人で購入した禁煙補助薬（ニコチンガム、ニコチンパッチなど）で卒煙したとき
保険診療で禁煙プログラムを受診したとき
禁煙プログラム開始から終了までの間にＪＡＳＴ健康保険組合の加入者でなくなったとき

禁煙外来補助エントリーシート

資格喪失した等の証明がほしいとき

健康保険資格取得・喪失証明申請書

退職後も引き続き健康保険組合の被保険者になるとき

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者の資格を失うとき

任意継続被保険者資格喪失申出書

住所・連絡先に変更があったとき
（任意継続被保険者専用）

任意継続被保険者住所・連絡先変更届

マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書